Seguro de salud: copago, carencias y cuadro médico

Dos seguros de salud que parecen iguales pueden darte servicios muy distintos el día que los necesitas. La diferencia rara vez es solo el precio: depende de cómo se paga cada uso (copago), de cuándo empiezas a tener cobertura para cada servicio (carencias) y de qué médicos y centros puedes usar (cuadro médico). Esta guía explica qué mirar antes de firmar, qué suele quedar fuera, cómo funcionan las subidas de prima y qué hacer si te deniegan una prestación. Es información general: tu póliza manda.

1. Qué mirar antes de contratar un seguro de salud

Hay dos formas de funcionar. En el seguro de asistencia sanitaria acudes a médicos y centros del cuadro médico y la aseguradora les paga directamente. En el reembolso eliges profesional libremente y la aseguradora te devuelve una parte de la factura, dentro de los límites de la póliza.

El seguro privado no sustituye a la sanidad pública: la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud sigue existiendo y la define el Ministerio de Sanidad. El privado suele aportar rapidez de acceso, elección de especialista u otros servicios, pero cada servicio depende de las condiciones de tu póliza.

Antes de comparar precios, aclara estos puntos:

Las cláusulas que limitan tus derechos deben estar destacadas de modo especial y debes aceptarlas específicamente por escrito (artículo 3 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro).

2. Copago: cuándo compensa y cuándo no

Con copago, la prima es más baja y pagas un importe cada vez que usas un servicio: visita, prueba diagnóstica, urgencia o sesión de rehabilitación. Sin copago, la prima es más alta y el uso no tiene coste adicional. Ninguna opción es superior por sí misma: depende de cuánto vas a usar el seguro.

Si acudes poco, el copago suele compensar. Si tienes un tratamiento continuado, haces rehabilitación o tienes hijos pequeños, los usos se acumulan y la prima más alta puede compensar. Pregunta también si hay un máximo anual de copagos, porque no todas las pólizas lo tienen, y qué servicios no pagan copago (por ejemplo, algunos preventivos).

3. Carencias: qué son y cómo afectan

Una carencia es el periodo, contado desde el alta, durante el cual un servicio aún no está cubierto. Cada póliza define qué servicios la tienen y cuánto dura: suele afectar a la hospitalización, las intervenciones quirúrgicas, el parto o las pruebas complejas, mientras que las visitas o las urgencias pueden estar cubiertas antes. No hay una regla única.

Pregunta cómo se cuenta la carencia si ya tenías un seguro de salud antes. Algunas aseguradoras reconocen la antigüedad de una póliza anterior y otras no, y conviene confirmarlo por escrito antes de dar de baja la antigua.

Una buena práctica es pedir la tabla de carencias por escrito y compararla servicio por servicio, no en general.

4. Cuadro médico: compruébalo para tu zona

El cuadro médico es la lista de profesionales y centros con los que trabaja la aseguradora. Un seguro con un cuadro extenso pero lejos de tu casa sirve poco. Compruébalo para tu zona, no en general: especialistas que puedas necesitar, hospital de referencia, urgencias 24 horas y centros de diagnóstico por imagen.

Mira también si las pruebas y los ingresos requieren autorización previa, porque eso puede alargar los plazos. El cuadro médico cambia: pide la versión actualizada y, si necesitas un especialista concreto, confirma que está antes de contratar.

Si tienes que desplazarte mucho para acceder a los servicios, valora el coste real de ese tiempo y de ese viaje.

5. Declaración de salud y preexistencias

Al contratar, la aseguradora te hará un cuestionario. Tienes el deber de declarar, antes de contratar, las circunstancias que conozcas y que puedan influir en la valoración del riesgo (artículo 10 de la Ley 50/1980). Si omites o falseas datos relevantes, la aseguradora puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que lo conoce y, si el siniestro llega antes, puede reducir la prestación proporcionalmente; si hay dolo o culpa grave, puede quedar liberada de pagar.

Las preexistencias son enfermedades o lesiones anteriores a la contratación. Muchas pólizas las excluyen, las cubren pasado un periodo o aplican un recargo. Responde con exactitud, guarda una copia del cuestionario y, si una duda te preocupa, consúltala antes de firmar, no después del siniestro.

6. Reembolso, límites y exclusiones

En el reembolso, la aseguradora devuelve un porcentaje de la factura, normalmente con un máximo por acto y un límite anual. Pregunta qué porcentaje, qué servicios, qué importes y qué facturas se aceptan. Guarda siempre facturas e informes médicos.

Los límites y las exclusiones son donde se ven las diferencias reales. Revisa si hay máximos por servicio (sesiones de fisioterapia o psicología, por ejemplo), coberturas dentales u ópticas limitadas, exclusiones de tratamientos estéticos o experimentales, o periodos máximos de hospitalización.

7. Subidas de prima: cómo funcionan

La prima de un seguro de salud puede subir en cada renovación. Los motivos habituales son la edad, la evolución del coste sanitario y la siniestralidad del conjunto de la cartera, según lo que diga tu póliza. Si la póliza incluye una tabla de primas por tramos de edad, consúltala antes de contratar.

Las pólizas se renuevan normalmente cada año. Para oponerte a la prórroga, el tomador debe comunicarlo con un mes de antelación y la aseguradora con dos (artículo 22 de la Ley 50/1980). Apunta la fecha de renovación y revisa la nueva prima cuando te la comuniquen: es el momento de comparar, no después de pagarla.

Antes de cambiar de aseguradora para ahorrar, piensa en las carencias y las preexistencias: puedes perder antigüedad y tener que pasar otra vez por el cuestionario de salud.

8. Cuando las cosas van mal: denegaciones y reclamaciones

Un seguro de salud se pone a prueba cuando la aseguradora no autoriza una prueba, rechaza una factura o discute una preexistencia. Pide siempre la respuesta por escrito y el motivo concreto, y contrástalo con tu póliza.

Si no estás de acuerdo, puedes reclamar primero al servicio de atención al cliente o al defensor del cliente de la aseguradora. Si no lo resuelve o no te da la razón, puedes acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP); es gratuito, pero su informe final no es vinculante. Las acciones derivadas de un contrato de seguro de personas prescriben a los cinco años (artículo 23 de la Ley 50/1980).

Una correduría de seguros no es de ninguna aseguradora y no cobra nada al cliente: su remuneración es una comisión que paga la compañía y va incluida en la prima. En Invertis hacemos un seguimiento manual y personal de todos los siniestros, y tu persona de referencia te acompaña cuando hay un problema. No se pueden prometer resultados: tu póliza manda.

Preguntas frecuentes

¿Pagaré siempre copago si elijo una póliza que lo tiene?

Depende de la póliza. Algunos servicios, como ciertos preventivos, pueden estar exentos y algunas pólizas fijan un máximo anual de copagos. Debes comprobarlo en las condiciones particulares.

¿Puedo cambiar de aseguradora sin perder carencias?

No siempre. Algunas aseguradoras reconocen la antigüedad de una póliza anterior y otras no, y conviene confirmarlo por escrito antes de dar de baja la tuya. Además, tendrás que volver a responder el cuestionario de salud.

¿Qué pasa si no declaro una enfermedad que ya tenía?

La aseguradora puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que lo descubre o, si el siniestro ya ha ocurrido, reducir la prestación proporcionalmente; en caso de dolo o culpa grave, puede negarla (artículo 10 de la Ley 50/1980). Por eso conviene responder con exactitud.

¿La aseguradora puede subirme la prima cada año?

La póliza establece cómo y por qué puede variar la prima. Las renovaciones son habituales y puedes oponerte a la prórroga con un mes de antelación (artículo 22 de la Ley 50/1980). Mira la fecha de renovación y la nueva prima antes de pagar.

¿Me cubre una enfermedad que ya tenía antes de contratar?

Muchas pólizas excluyen las preexistencias o las cubren solo pasado un tiempo. Consulta las exclusiones y las carencias en las condiciones; tu póliza manda.