Cuadro médico o reembolso: qué opción elegir

El seguro de salud funciona de dos maneras principales: con cuadro médico, donde acudes a los profesionales y centros de la aseguradora, o con reembolso, donde vas a quien quieras y la aseguradora te devuelve una parte de lo que has pagado. No hay una opción mejor en general: depende de cómo te quieras mover, de si puedes adelantar gastos y de lo que diga tu póliza. Aquí tienes las diferencias y las preguntas que conviene hacer.

1. Cuadro médico y reembolso: la diferencia básica

Según el informe «El seguro de salud en 2019» de Estamos Seguros (UNESPA), con datos de ICEA, en la asistencia sanitaria (cuadro médico) el asegurado tiene acceso, por la prima, a un conjunto cerrado de servicios. En el reembolso de gastos médicos, puede acudir al profesional que elija y la aseguradora le reembolsa un porcentaje de lo que ha pagado; la póliza puede incluir también un cuadro médico o no. Si tu póliza tiene copago, eso se añade: revísalo.

La Ley 50/1980 recoge ambas vías en el artículo 105: cuando el riesgo asegurado es la enfermedad, el asegurador puede obligarse al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica, o prestar directamente los servicios sanitarios dentro de los límites y condiciones que fijen las disposiciones reglamentarias. El mismo informe menciona una tercera modalidad, el subsidio por enfermedad, que no es lo que se compara aquí.

2. Cómo funciona el cuadro médico en el día a día

Eliges entre los profesionales y centros del cuadro. Según la definición del informe, no hay más coste que la prima, y eso simplifica el uso. A cambio, la elección es limitada: si tu médico de confianza no está, no puedes acudir a él con cargo a la póliza.

Mira el cuadro con tus propios ojos antes de decidir: qué especialistas y centros tienes cerca de donde vives y te mueves (CAP de referencia, hospital, urgencias, pediatría si tienes hijos), si el cuadro se puede consultar y qué pasa si un profesional sale de él durante el año. Nada de esto es igual en todas las aseguradoras.

3. Cómo funciona el reembolso

Vas al profesional que quieras, pagas y después pides el reintegro de la parte que cubre la póliza, aportando la documentación que exija la aseguradora. Te da libertad, pero requiere liquidez: debes poder adelantar el gasto y esperar la devolución.

Todo lo numérico lo fija la póliza: el porcentaje reembolsado, los límites por acto, por especialidad o por año, los plazos para presentar la solicitud y el tiempo que tardan en pagarte. No hay ninguna cifra general, así que pídelo por escrito. Pregunta también si algún servicio, como los ingresos hospitalarios, se puede gestionar sin adelantar el dinero.

4. Cuándo puede convenir más una modalidad u otra

Si ya tienes tus médicos y quieres seguir con ellos, el reembolso puede encajar mejor. Si prefieres un uso sencillo y previsible, dentro de una lista de profesionales, el cuadro médico puede ser más cómodo. Si quieres ambas cosas, mira si la póliza combina cuadro y reembolso.

Pesan también otros factores: si viajas a menudo, si alguien de la familia necesita un especialista concreto, si vives lejos de los centros del cuadro y si te incomoda adelantar gastos. Ninguno decide por sí solo; hay que leerlos con el contenido real de cada póliza.

5. Las preguntas que debes hacer antes de elegir

Sea cual sea el modelo, pide por escrito qué copago hay y en qué actos, qué carencias se aplican, qué exclusiones y límites existen (incluidas las enfermedades previas), si hay un límite anual o por procedimiento, cómo se gestionan los ingresos y las urgencias y qué cobertura hay fuera de Cataluña y en el extranjero.

Las exclusiones y limitaciones deben constar en la póliza, las limitaciones destacadas tipográficamente (art. 8), y las cláusulas que limitan tus derechos deben aceptarse específicamente por escrito (art. 3). Pide también el documento de información previa que el art. 176 del RDL 3/2020 prevé para los seguros distintos del de vida. Si cambias de aseguradora, tendrás que responder un nuevo cuestionario de salud (art. 10) y puede haber carencias o exclusiones nuevas, según la póliza: no dejes la actual sin saber qué pierdes.

6. Si el seguro lo paga la empresa

Según el artículo 42.3.c de la Ley 35/2006 del IRPF, queda exenta como retribución en especie la prima de un seguro de salud pagada por la empresa cuando cubre la enfermedad y alcanza al trabajador y, en su caso, al cónyuge y a los descendientes, hasta 500 euros anuales por persona cubierta. El límite es de 1.500 euros si la persona cubierta tiene una discapacidad. El exceso se considera retribución en especie.

Comprueba la normativa del ejercicio vigente y, para tu caso concreto, consulta a un asesor fiscal.

7. Renovación, cambio de modalidad y reclamaciones

El artículo 22 de la Ley 50/1980 permite que el tomador se oponga a la prórroga del contrato mediante notificación escrita con al menos un mes de antelación al final del periodo en curso; la aseguradora debe hacerlo con al menos dos meses. Si quieres pasar de cuadro a reembolso, o al revés, pregunta si se puede hacer dentro de la misma póliza o si implica una póliza nueva.

Si la aseguradora no te reconoce una cobertura o un reembolso, presenta primero una queja ante su servicio de atención al cliente. Después puedes acudir al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP con la prueba de la queja, una vez transcurrido un mes sin respuesta o con la respuesta de la entidad (art. 30.3.a de la Ley 44/2002, reformada por la Ley 10/2025).

8. Qué hace una correduría en este caso

Una correduría de seguros no pertenece a ninguna aseguradora, y las primas las cobra directamente la aseguradora, con un cargo en tu cuenta bancaria; la correduría no cobra ni gestiona ningún importe. Puede ayudarte a ordenar lo que necesitas (quién debe estar cubierto, dónde se mueve, con qué profesionales) y a leer las condiciones de cada opción con tus preguntas delante.

Cuando hay un problema, el seguimiento es personal: revisar qué dice la póliza, reunir facturas e informes, hablar con la aseguradora y, si hace falta, reclamar por escrito. No prometemos resultados, que dependen de la póliza y de la decisión de la aseguradora. Esta guía es información general y no sustituye al asesoramiento legal.

Preguntas frecuentes

¿Qué es mejor: cuadro médico o reembolso?

No hay una respuesta única. El cuadro médico ofrece un uso más directo dentro de una lista de profesionales; el reembolso da libertad de elección, pero hay que adelantar el gasto y la devolución la fija la póliza. Decide cómo te quieres mover y el contenido real de cada póliza.

¿El reembolso paga el 100% de lo que pago?

Lo fija la póliza. La aseguradora reembolsa un porcentaje, con los límites y condiciones pactados, y la ley no establece ninguno general. Pide por escrito porcentajes, límites y plazos.

¿Puedo tener cuadro médico y reembolso a la vez?

Según el informe de Estamos Seguros (UNESPA), una póliza de reembolso puede incluir o no un cuadro médico. Si te interesan las dos vías, pregunta cómo funciona cada una dentro de la misma póliza.

¿Puedo cambiar de modalidad en la renovación?

Depende de la aseguradora y de la póliza. La ley permite al tomador oponerse a la prórroga por escrito con al menos un mes de antelación. Si quieres cambiar de modalidad, pídelo antes y confirma por escrito qué implica.