Quadre mèdic o reemborsament: quina opció triar

L'assegurança de salut funciona de dues maneres principals: amb quadre mèdic, on vas als professionals i centres de l'asseguradora, o amb reemborsament, on vas a qui vulguis i l'asseguradora et retorna una part del que has pagat. No hi ha una opció millor en general: depèn de com et vols moure, de si pots avançar despeses i de què diu la teva pòlissa. Aquí tens les diferències i les preguntes que cal fer.

1. Quadre mèdic i reemborsament: la diferència bàsica

Segons l'informe «El seguro de salud en 2019» d'Estamos Seguros (UNESPA), amb dades d'ICEA, en l'assistència sanitària (quadre mèdic) l'assegurat té accés, per la prima, a un conjunt tancat de serveis. En el reemborsament de despeses mèdiques, pot anar al professional que triï i l'asseguradora li reemborsa un percentatge del que ha pagat; la pòlissa pot incloure també un quadre mèdic o no. Si la teva pòlissa té copagament, això s'hi afegeix: revisa-ho.

La Llei 50/1980 recull les dues vies a l'article 105: quan el risc assegurat és la malaltia, l'asseguradora pot obligar-se a pagar determinades sumes i despeses d'assistència mèdica i farmacèutica, o prestar directament els serveis sanitaris dins dels límits i condicions que fixin les disposicions reglamentàries. El mateix informe esmenta una tercera modalitat, el subsidi per malaltia, que no és el que es compara aquí.

2. Com funciona el quadre mèdic en el dia a dia

Tries entre els professionals i centres del quadre. Segons la definició de l'informe, no hi ha més cost que la prima, i això simplifica l'ús. A canvi, l'elecció és limitada: si el metge de confiança no hi és, no hi pots anar amb càrrec a la pòlissa.

Mira el quadre amb els teus ulls abans de decidir: quins especialistes i centres tens a prop d'on vius i et mous (CAP de referència, hospital, urgències, pediatria si tens fills), si el quadre es pot consultar i què passa si un professional en surt durant l'any. Res d'això és igual a totes les asseguradores.

3. Com funciona el reemborsament

Vas al professional que vulguis, pagues i després demanes el reintegrament de la part que cobreix la pòlissa, aportant la documentació que exigeixi l'asseguradora. Et dona llibertat, però demana liquiditat: has de poder avançar la despesa i esperar el retorn.

Tot el que és numèric ho fixa la pòlissa: el percentatge reemborsat, els límits per acte, per especialitat o per any, els terminis per presentar la sol·licitud i el temps que triguen a pagar-te. No hi ha cap xifra general, així que demana-ho per escrit. Pregunta també si algun servei, com els ingressos hospitalaris, es pot gestionar sense avançar els diners.

4. Quan pot convenir més una modalitat o l'altra

Si ja tens els teus metges i vols continuar amb ells, el reemborsament pot encaixar millor. Si prefereixes un ús senzill i previsible, dins d'una llista de professionals, el quadre mèdic pot ser més còmode. Si vols les dues coses, mira si la pòlissa combina quadre i reemborsament.

Pesen també altres factors: si viatges sovint, si algú de la família necessita un especialista concret, si vius lluny dels centres del quadre i si t'incomoda avançar despeses. Cap d'aquests factors decideix per si sol; cal llegir-los amb el contingut real de cada pòlissa.

5. Les preguntes que has de fer abans de triar

Sigui quin sigui el model, demana per escrit quin copagament hi ha i en quins actes, quines carències s'apliquen, quines exclusions i límits hi ha (incloses les malalties prèvies), si hi ha un límit anual o per procediment, com es gestionen els ingressos i les urgències i quina cobertura hi ha fora de Catalunya i a l'estranger.

Les exclusions i limitacions han de constar a la pòlissa, les limitacions destacades tipogràficament (art. 8), i les clàusules que limiten els teus drets s'han d'acceptar específicament per escrit (art. 3). Demana també el document d'informació previ que l'art. 176 del RDL 3/2020 preveu per a les assegurances que no són de vida. Si canvies d'asseguradora, hauràs de respondre un nou qüestionari de salut (art. 10) i pot haver-hi carències o exclusions noves, segons la pòlissa: no deixis l'actual sense saber què perds.

6. Si l'assegurança la paga l'empresa

Segons l'article 42.3.c de la Llei 35/2006 de l'IRPF, queda exempta com a retribució en espècie la prima d'una assegurança de salut pagada per l'empresa quan cobreix la malaltia i arriba al treballador i, si escau, al cònjuge i als descendents, fins a 500 euros anuals per persona coberta. El límit és de 1.500 euros si la persona coberta té una discapacitat. L'excés es considera retribució en espècie.

Comprova la normativa de l'exercici vigent i, per al teu cas concret, consulta un assessor fiscal.

7. Renovació, canvi de modalitat i reclamacions

L'article 22 de la Llei 50/1980 permet que el tomador s'oposi a la pròrroga del contracte amb una notificació escrita almenys un mes abans de la fi del període en curs; l'asseguradora ho ha de fer amb almenys dos mesos. Si vols passar de quadre a reemborsament, o a l'inrevés, demana si es pot fer dins de la mateixa pòlissa o si implica una pòlissa nova.

Si l'asseguradora no et reconeix una cobertura o un reemborsament, presenta primer una queixa al seu servei d'atenció al client. Després pots acudir al Servei de Reclamacions de la DGSFP amb la prova de la queixa, un cop passat un mes sense resposta o amb la resposta de l'entitat (art. 30.3.a de la Llei 44/2002, reformada per la Llei 10/2025).

8. Què fa una corredoria en aquest cas

Una corredoria no és de cap asseguradora, i les primes les cobra directament l'asseguradora, amb un càrrec al teu compte bancari; la corredoria no cobra ni gestiona cap import. Pot ajudar-te a ordenar què necessites (qui s'ha de cobrir, on es mou, amb quins professionals) i a llegir les condicions de cada opció amb les teves preguntes al davant.

Quan hi ha un problema, el seguiment és personal: revisar què diu la pòlissa, reunir factures i informes, parlar amb l'asseguradora i, si cal, reclamar per escrit. No prometem resultats, que depenen de la pòlissa i de la decisió de l'asseguradora. Aquesta guia és informació general i no substitueix assessorament legal.

Preguntes freqüents

Què és millor: quadre mèdic o reemborsament?

No hi ha una resposta única. El quadre mèdic dona un ús més directe dins d'una llista de professionals; el reemborsament dona llibertat d'elecció, però cal avançar la despesa i el retorn el fixa la pòlissa. Decideix com et vols moure i el contingut real de cada pòlissa.

El reemborsament paga el 100% del que pago?

Ho fixa la pòlissa. L'asseguradora reemborsa un percentatge, amb els límits i condicions pactats, i la llei no n'estableix cap de general. Demana per escrit percentatges, límits i terminis.

Puc tenir quadre mèdic i reemborsament alhora?

Segons l'informe d'Estamos Seguros (UNESPA), una pòlissa de reemborsament pot incloure o no un quadre mèdic. Si t'interessen les dues vies, pregunta com funciona cadascuna dins de la mateixa pòlissa.

Puc canviar de modalitat a la renovació?

Depèn de l'asseguradora i de la pòlissa. La llei permet al tomador oposar-se a la pròrroga per escrit amb un mes d'antelació com a mínim. Si vols canviar de modalitat, demana-ho abans i confirma per escrit què implica.