Assegurança de salut: copagament, carències i quadre mèdic

Dues assegurances de salut que semblen iguals poden donar-te serveis molt diferents el dia que les necessites. La diferència rarament és només el preu: depèn de com es paga cada ús (copagament), de quan comences a tenir cobertura per a cada servei (carències) i de quins metges i centres pots fer servir (quadre mèdic). Aquesta guia explica què mirar abans de signar, què sol quedar fora, com funcionen les pujades de prima i què fer si et deneguen una prestació. És informació general: la teva pòlissa mana.

1. Què mirar abans de contractar una assegurança de salut

Hi ha dues maneres de funcionar. En l'assegurança d'assistència sanitària vas a metges i centres del quadre mèdic i l'asseguradora els paga directament. En el reemborsament pots triar professional lliurement i l'asseguradora et retorna una part de la factura, dins dels límits de la pòlissa.

L'assegurança privada no substitueix la sanitat pública: la cartera comuna de serveis del Sistema Nacional de Salut continua existint i la defineix el Ministeri de Sanitat. La privada sol aportar rapidesa d'accés, elecció d'especialista o serveis que et poden interessar, però cada servei està subjecte a les condicions de la teva pòlissa.

Abans de comparar preus, aclareix aquests punts:

Les clàusules que limiten els teus drets han d'estar destacades de manera especial i les has d'acceptar específicament per escrit (article 3 de la Llei 50/1980 de Contracte d'Assegurança).

2. Copagament: quan surt a compte i quan no

Amb copagament, la prima és més baixa i pagues un import cada vegada que fas servir un servei: visita, prova diagnòstica, urgència o sessió de rehabilitació. Sense copagament, la prima és més alta i l'ús no té cost addicional. Cap de les dues opcions és superior per se: depèn de quant utilitzaràs l'assegurança.

Si hi vas poc, el copagament sol sortir a compte. Si tens un tractament continuat, fas rehabilitació o tens fills petits, els usos s'acumulen i la prima més alta pot compensar. Pregunta també si hi ha un màxim anual de copagaments, perquè no totes les pòlisses el tenen, i quins serveis no en paguen (per exemple, alguns preventius).

3. Carències: què són i com afecten

Una carència és el període, comptat des de l'alta, durant el qual un servei encara no està cobert. Cada pòlissa defineix quins serveis en tenen i durant quant de temps: sol afectar l'hospitalització, les intervencions quirúrgiques, el part o les proves complexes, mentre que les visites o les urgències poden estar cobertes abans. No hi ha una regla única.

Pregunta com es compta la carència si ja tenies una assegurança de salut abans. Algunes asseguradores reconeixen l'antiguitat d'una pòlissa anterior i d'altres no, i això es negocia o es comprova abans de donar de baixa l'antiga.

Una bona pràctica és demanar la taula de carències per escrit i comparar-la servei per servei, no en general.

4. Quadre mèdic: comprova'l per a la teva zona

El quadre mèdic és la llista de professionals i centres amb els quals treballa l'asseguradora. Una assegurança amb un quadre extens però lluny de casa teva serveix poc. Comprova'l per a la teva zona, no en general: especialistes que pots necessitar, hospital de referència, urgències 24 hores i centres de diagnòstic per la imatge.

Mira també si les proves i els ingressos requereixen autorització prèvia, perquè això pot allargar els temps. El quadre mèdic canvia: demana la versió actualitzada i, si necessites un especialista concret, confirma que hi és abans de contractar.

Si has de desplaçar-te molt per accedir als serveis, valora el cost real d'aquest temps i d'aquest viatge.

5. Declaració de salut i preexistències

En contractar, l'asseguradora et farà un qüestionari. Tens el deure de declarar, abans de contractar, les circumstàncies que coneguis i que puguin influir en la valoració del risc (article 10 de la Llei 50/1980). Si omets o falseges dades rellevants, l'asseguradora pot rescindir el contracte en el termini d'un mes des que ho coneix i, si el sinistre arriba abans, pot reduir la prestació proporcionalment; si hi ha dol o culpa greu, pot quedar alliberada de pagar.

Les preexistències són malalties o lesions anteriors a la contractació. Moltes pòlisses les excloen, les cobreixen després d'un període o hi apliquen una recàrrega. Respon amb exactitud, guarda una còpia del qüestionari i, si un dubte et fa por, consulta-ho abans de signar, no després del sinistre.

6. Reemborsament, límits i exclusions

En el reemborsament, l'asseguradora retorna un percentatge de la factura, normalment amb un màxim per acte i un límit anual. Pregunta quin percentatge, quins serveis i quins imports, i quines factures s'accepten. Guarda sempre factures i informes mèdics.

Els límits i les exclusions són on es veuen les diferències reals. Revisa si hi ha màxims per servei (sessions de fisioteràpia o psicologia, per exemple), cobertures dentals o d'òptica limitades, exclusions de tractaments estètics o experimentals, o períodes màxims d'hospitalització.

7. Pujades de prima: com funcionen

La prima d'una assegurança de salut pot pujar a cada renovació. Els motius habituals són l'edat, l'evolució del cost sanitari i la sinistralitat del conjunt de la cartera, segons el que digui la teva pòlissa. Si la pòlissa inclou una taula de primes per franges d'edat, consulta-la abans de contractar.

Les pòlisses es renoven normalment cada any. Per oposar-te a la pròrroga, el prenedor ho ha de comunicar amb un mes d'antelació i l'asseguradora, amb dos (article 22 de la Llei 50/1980). Apunta la data de renovació i revisa la nova prima quan et sigui comunicada: és el moment de comparar, no després de pagar-la.

Abans de canviar d'asseguradora per estalviar, pensa en les carències i les preexistències: pots perdre antiguitat i haver de passar un altre cop pel qüestionari de salut.

8. Quan les coses van malament: denegacions i reclamacions

Una assegurança de salut es posa a prova quan l'asseguradora no autoritza una prova, rebutja una factura o discuteix una preexistència. Demana sempre la resposta per escrit i el motiu concret, i compara'l amb la teva pòlissa.

Si no hi estàs d'acord, pots reclamar primer al servei d'atenció al client o al defensor del client de l'asseguradora. Si no et resol o no et donen la raó, pots acudir al Servei de Reclamacions de la Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions (DGSFP); és gratuït, però el seu informe final no és vinculant. Les accions derivades d'un contracte d'assegurança de persones prescriuen als cinc anys (article 23 de la Llei 50/1980).

Una corredoria no és de cap asseguradora i no cobra res al client: la seva remuneració és una comissió que paga la companyia i va inclosa a la prima. Invertis fa un seguiment manual i personal de tots els sinistres, i la teva persona de referència és qui t'acompanya quan hi ha un problema. No es poden prometre resultats: la teva pòlissa mana.

Preguntes freqüents

Pagaré sempre copagament si trio una pòlissa que en té?

Depèn de la pòlissa. Alguns serveis, com certs preventius, poden estar exempts i algunes pòlisses fixen un màxim anual de copagaments. Ho has de comprovar a les condicions particulars.

Puc canviar d'asseguradora sense perdre carències?

No sempre. Algunes asseguradores reconeixen l'antiguitat d'una pòlissa anterior i altres no, i cal confirmar-ho per escrit abans de donar de baixa la teva. A més, hauràs de tornar a respondre el qüestionari de salut.

Què passa si no declaro una malaltia que ja tenia?

L'asseguradora pot rescindir el contracte en el termini d'un mes des que ho descobreix o, si el sinistre ja ha passat, reduir la prestació proporcionalment; en cas de dol o culpa greu, pot negar-la (article 10 de la Llei 50/1980). Per això convé respondre amb exactitud.

L'asseguradora em pot apujar la prima cada any?

La pòlissa estableix com i per què pot variar la prima. Les renovacions són habituals i pots oposar-te a la pròrroga amb un mes d'antelació (article 22 de la Llei 50/1980). Mira la data de renovació i la nova prima abans de pagar.

Em cobreix una malaltia que ja tenia abans de contractar?

Moltes pòlisses exclouen les preexistències o les cobreixen només després d'un temps. Consulta les exclusions i les carències a les condicions; la teva pòlissa mana.